Pressione sui conti pubblici, serve ripensare il sistema della sanità

Il tema sanitario non può più essere affrontato isolatamente, ma va inserito dentro una cornice economica e geopolitica molto più ampia, segnata da crescita debole, nuove priorità strategiche e vincoli di finanza pubblica sempre più stringenti.

Previsioni troppo ottimistiche sia sul fronte del deficit che della crescita economica. Nasce da qui lo sforamento del rapporto deficit/Pil da parte dell’Italia, attestatosi al 3,1% nel 2025 come indicato da Eurostat e confermato nel Documento di finanza pubblica, esaminato dal Governo a fine aprile.

Sebbene in questi anni l’Esecutivo abbia cercato di mantenere una linea di rigore sul fronte dei conti, il nostro Paese resta comunque all’interno della procedura d’infrazione europea. Un quadro che porterà a rivedere i margini di manovra su alcune spese strategiche, a cominciare dalla sanità pubblica.

È questo lo scenario delineato da Gilberto Turati, vice-direttore dell’Osservatorio sui conti pubblici italiani (Ocpi), secondo cui il tema sanitario non può più essere affrontato isolatamente, ma va inserito dentro una cornice economica e geopolitica molto più ampia, segnata da crescita debole, nuove priorità strategiche e vincoli di finanza pubblica sempre più stringenti.

“L’Italia si trova stretta tra due dinamiche contemporanee: da un lato la necessità di sostenere nuove spese legate alla sicurezza, alla transizione energetica e alla digitalizzazione; dall’altro il rallentamento dell’economia, che inevitabilmente riduce la capacità dello Stato di raccogliere entrate fiscali. In questo scenario la sanità rischia di trovarsi al centro di una tensione crescente, perché rappresenta una delle componenti più rilevanti e rigide della spesa pubblica”, spiega a AboutPharma l’economista.

I numeri contenuti nel Documento di finanza pubblica (sulla base dei calcoli effettuati della Ragioneria generale dello Stato) confermano questa pressione strutturale. La spesa sanitaria pubblica è stata pari a circa il 6,3% del Pil nel 2024, si colloca attorno al 6,4% nel periodo 2025-2028, mentre le proiezioni indicano una crescita progressiva fino al 7,4% nel 2070.

Per Turati non si tratta di dati inattesi: “Da anni gli osservatori segnalano che l’invecchiamento della popolazione, la maggiore domanda di cure e il rallentamento della crescita economica porteranno inevitabilmente a un aumento della spesa sanitaria sul Pil nel lungo periodo”.

Il punto, però, è capire come affrontare questa crescita. Secondo il vice-direttore dell’Osservatorio, il Servizio sanitario nazionale non può continuare a funzionare con l’attuale assetto organizzativo.

“Oggi il sistema resta ancora fortemente centrato sull’ospedale – sottolinea – mentre il futuro richiede un potenziamento della sanità territoriale e una ridefinizione dell’intera offerta assistenziale. In questo senso il Pnrr viene interpretato come un primo tentativo di riforma strutturale, attraverso la creazione di Case e Ospedali della comunità e il rafforzamento della presa in carico territoriale”.

La sostenibilità del sistema, tuttavia, non dipenderà soltanto dalla riorganizzazione dei servizi. Anche ipotizzando miglioramenti sul fronte dell’efficienza, la visione di Turati ipotizza che la crescita della spesa sanitaria continuerà comunque a esercitare una forte pressione sui conti pubblici.

E qui il discorso diventa inevitabilmente politico. Se nei prossimi decenni sarà necessario destinare un ulteriore punto di Pil alla sanità, lo Stato dovrà decidere come reperire quelle risorse.

“Una possibilità – sostiene l’economista – potrebbe essere una tassazione sui grandi patrimoni. Un tema da sempre considerato politicamente esplosivo, ma che andrebbe affrontato in modo più razionale e meno ideologico. La tanto vituperata patrimoniale non riguarderebbe il ceto medio ma patrimoni estremamente elevati, tali da poter contribuire alla sostenibilità del welfare senza compromettere la capacità economica dei contribuenti interessati”.

Per Turati sarebbe inoltre sbagliato continuare a gravare prevalentemente sui redditi da lavoro. Piuttosto, occorrerebbe spostare parte del carico fiscale verso le rendite, evitando di penalizzare ulteriormente un sistema produttivo che già soffre di crescita debole e bassa produttività. Accanto all’ipotesi di nuove entrate, esiste però anche un’altra strada: ridefinire le priorità della spesa pubblica. Una prospettiva estremamente complessa, perché implica inevitabilmente scelte politiche e redistributive. Ogni euro destinato alla sanità deve infatti essere sottratto ad altre voci di spesa, e questo apre interrogativi delicatissimi sul ruolo futuro dello Stato sociale.

Ma il nodo più delicato riguarda probabilmente la ridefinizione del perimetro stesso dell’intervento pubblico nella sanità. In questo ambito, l’esperto osserva come negli anni i Livelli essenziali di assistenza (Lea) si siano progressivamente ampliati, aumentando le prestazioni garantite dal sistema pubblico.

Ogni ampliamento, però, produce nuove aspettative e nuovi costi permanenti. Da qui la necessità di avviare una riflessione su quali prestazioni debbano rimanere integralmente universali e quali invece possano essere affidate, almeno in parte, a forme di copertura integrativa.

“Bisogna virare verso un modello nel quale il nucleo fondamentale delle cure resti pubblico e universalistico, mentre alcune prestazioni potrebbero essere sostenute attraverso strumenti assicurativi regolati e governati dal settore pubblico. Un passaggio che non potrebbe mai avvenire in modo brusco, ma richiederebbe una lunga fase di transizione e soprattutto una forte trasparenza nei confronti dei cittadini”.

In sintesi, nonostante le difficoltà finanziarie, Turati difende con decisione l’impianto universalistico del Servizio sanitario nazionale, che considera una delle innovazioni più importanti introdotte nel welfare italiano. In un Paese storicamente caratterizzato da un sistema di protezione sociale frammentato e spesso corporativo, la sanità universale rappresenta a suo parere uno degli elementi che più avvicinano l’Italia ai modelli del Nord Europa.

La vera sfida, dunque, non è smantellare il sistema pubblico, ma trovare un equilibrio sostenibile capace di mantenerlo in vita. Anche perché, osserva, molti cittadini non hanno piena consapevolezza del valore economico delle prestazioni garantite oggi dal Servizio sanitario nazionale.

Alcune terapie oncologiche o trattamenti innovativi possono arrivare a costare centinaia di migliaia di euro per singolo paziente, cifre che nessun privato potrebbe sostenere autonomamente senza una copertura collettiva. Il problema della sostenibilità si intreccia inevitabilmente anche con quello demografico. Secondo Turati, il progressivo invecchiamento della popolazione rende sempre più difficile costruire consenso politico attorno a riforme strutturali.

“Il votante mediano è sempre più anziano e tende naturalmente a difendere le prestazioni e i trasferimenti di cui beneficia direttamente”, sottolinea Turati.

Anche sul fronte pensionistico il quadro è destinato a cambiare. Dopo il 2040 la spesa per pensioni dovrebbe progressivamente ridursi grazie all’entrata a regime del sistema contributivo e all’uscita delle generazioni del baby boom.

“Tutto ciò potrebbe teoricamente liberare risorse per la sanità, ma serve prudenza: pensioni future più basse potrebbero rendere necessario un aumento della spesa assistenziale, annullando almeno in parte gli spazi finanziari che si spera di recuperare”.

Per questo motivo l’economista parla della necessità di un vero ‘patto intergenerazionale’. “Senza una mediazione tra interessi delle generazioni più anziane e aspettative dei giovani il rischio è che le tensioni accumulate esplodano in futuro in modo molto più traumatico”, avverte Turati.

E non è tutto, perché tra i principali fattori di crescita della spesa farmaceutica c’è anche l’innovazione tecnologica e dei farmaci. Nuovi farmaci, dispositivi e terapie rappresentano certamente un progresso, ma allo stesso tempo alimentano una domanda crescente di risorse.

Per Turati il problema non è soltanto economico, ma anche culturale: “In tanti vogliono avere accesso immediato alle cure più avanzate, ma spesso manca la consapevolezza dei costi enormi che questo comporta per il sistema pubblico. La questione farmaceutica rappresenta uno degli esempi più evidenti di questa tensione. Lo sforamento dei tetti di spesa registrato negli ultimi mesi mostra i limiti dell’attuale sistema di governance basato sul payback. Il settore coinvolge interessi molteplici e spesso divergenti, quelli delle aziende farmaceutiche, delle farmacie, della distribuzione, dei pazienti e naturalmente dello Stato, che deve contemporaneamente garantire accesso alle cure e sostenibilità finanziaria”.

Centrale rimane il tema dell’appropriatezza prescrittiva. Secondo l’esperto esistono ancora ampi margini per migliorare la qualità delle prescrizioni e ridurre sprechi o utilizzi impropri.

Allo stesso tempo invita a una riflessione più rigorosa sul concetto stesso di innovatività: non tutte le nuove tecnologie introdotte sul mercato producono benefici realmente superiori rispetto ai trattamenti già disponibili. Anche il fondo per i farmaci innovativi, secondo Turati, non sarebbe riuscito finora a funzionare pienamente come previsto.

Da una parte l’industria spinge per il riconoscimento dell’innovazione e per l’accesso rapido ai nuovi trattamenti; dall’altra il sistema pubblico fatica spesso a utilizzare in modo efficace tutte le risorse stanziate.

Sul piano delle risorse complessive, infine, Turati respinge l’idea che negli ultimi anni la sanità sia stata sistematicamente definanziata. Ricorda che il Fondo sanitario nazionale è cresciuto in modo molto consistente, passando da circa 114 miliardi nel 2019 a oltre 143 miliardi attuali.

“Un incremento che non ha precedenti rispetto agli anni successivi alla crisi finanziaria, quando l’aumento annuale si limitava a circa un miliardo di euro. Il vero interrogativo, riguarda piuttosto l’efficacia con cui queste risorse sono state utilizzate. Alcuni miglioramenti ci sono stati, anche sul fronte dei Lea in alcune regioni. Ma restano ancora molte criticità aperte, soprattutto sul personale sanitario e sull’organizzazione dei servizi”, afferma.

La carenza di medici e infermieri, per esempio, non riguarda in modo uniforme tutte le professioni, ma colpisce soprattutto alcune specialità strategiche come il pronto soccorso. Per questo, osserva, anche gli investimenti previsti dalla legge di bilancio per nuove assunzioni (450 milioni di euro) rischiano di essere insufficienti o inefficaci se non accompagnati da una programmazione molto più mirata.

“Lo stesso vale per la sanità territoriale. Case e Ospedali della comunità, previste dal Pnrr, rappresentano una scommessa cruciale per il futuro del sistema. Ma perché possano funzionare davvero serviranno personale, integrazione con i medici di base e un forte investimento sull’assistenza infermieristica. Il Governo sembra avere ben presenti questi problemi. La vera sfida, tuttavia, sarà trasformare gli investimenti straordinari degli ultimi anni in un modello organizzativo stabile, capace di reggere nel tempo all’aumento della domanda sanitaria e ai nuovi vincoli di finanza pubblica. Perché il rischio è che senza una riforma profonda il sistema continui a reggere soltanto grazie a interventi emergenziali, mentre le tensioni strutturali continuano lentamente ad accumularsi”, conclude Turati.